R-CHOP para jovens... Seis anos de seguimento

No dia 06 de dezembro de 2010 foi exposto no Congresso Americano de Hematologia em Orlando os resultados do seguimento de seis anos do estudo alemão MInT.

Este estudo foi publicado pela primeira vez em 2006 (Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2006; 379-91). Foi demonstrado, na época, que 6 ciclos de Rituximab (anti-CD20) com quimioterapia semelhante ao CHOP apresentava melhores taxas de resposta e melhores curvas de sobrevida comparada ao tratamento com quimioterapia semelhante ao CHOP sem Rituximab. Este estudo apresenta diferenças ao compararmos com o estudo Francês - http://hemo-blog.blogspot.com/2010/10/r-chop-e-seus-10-anos.html , pois a população de pacientes estudada foi diferente, pois eram pacientes de bom prognóstico, ou seja, com melhor probabilidade de sucesso terapêutico e jovens (idade entre 18 a 60 anos).

Após o seguimento de 823 pacientes por seis anos, foi possível notar que seis ciclos Rituximab com quimioterapia semelhante ao CHOP com ou sem radioterapia continua sendo o melhor tratamento para o perfil de pacientes estudados e foi possível concluir que mais de 79,9% dos casos continuam vivos e sem progressão da doença.

Esta taxa animadora demonstra cada vez mais a melhoria do tratamento e que os resultados continuam bons e otimistas após os seis primeiros anos do estudo.

Encontro anual da Sociedade Americana de Hematologia

O 52o. Encontro anual da Sociedade Americana de Hematologia que termina hoje em Orlando nos EUA tem proporções mundiais, pois neste evento os maiores nomes da Hematologia mundial apresentam aulas educacionais, como também são expostos inúmeros novos trabalhos científicos sobre vários níveis de pesquisa incluindo estudos clinicos para tratamento de Leucemias, Linfomas e Mieloma Múltiplo.

Neste ano os pontos importantes discutidos no tratamento do Linfoma difuso de Grandes Celulas B foram a utilização ou não da radioterapia associada ao R-CHOP ou protocolo francês R-ACVBP que não utiliza radioterapia, nos pacientes de baixo risco. Foi exposto tambem um interessante estudo europeu sobre o tratamento de Linfoma do Manto; fatores de risco para infiltração no Sistema Nervoso Central e novas drogas para os Linfomas de Celulas T, ainda em fase de experimentação.

Discute-se cada vez mais a importância de fatores genéticos nas doencas e seus impactos nas respostas ao tratamento como tambem discussões polêmicas sobre estratégias de intervenções terapêuticas nas situações que atualmente observamos.

Enfim, este ano surgiram novos avanços, como em todos os anos. Agora é preciso que os estudos sejam discutidos a fundo e que sejam publicados para darmos mais um passo na melhoria do tratamento das doenças hematológicas.

Dez anos de medicina

Hoje faz 10 anos em que eu e meus colegas da XXXIII turma da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo nos graduamos médicos. Foi no dia 28 de novembro de 2000, uma terça-feira à noite.

Pintura: The Doctor - Samuel Luke Fildes



(Filme "O Médico - Rubem Alves - CFM)

Entre março de 1995 a novembro de 2000, formamos fortes amizades, estudamos muito e trabalhamos seriamente para que naquela noite pudéssemos ser graduados médicos, após o juramento de Hipócrates que tive a honra de jurar.

"Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:

Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém.

A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substãncia abortiva.

Conservarei imaculada minha vida e minha arte.

Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.

Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.

Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça."

Gostaria de rever cada amigo da época e comemorar esta data tão importante. Aos amigos que estão lendo esta postagem sintam-se abraçados como naquele palco do Auditório Elis Regina.


Parabéns aos meus colegas de turma da amada Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, onde entrei menino e sai médico e clínico geral.

Obrigado aos meus professores da faculdade Dr. José Rafael Macea, Dr. Osmar Monte, Dr. Daniel Romero Munhoz, Dr. Aidar, Dr. Valdir Golim, Dr. Paulo Roberto Corsi, Dra. Vânia Hungria entre muitos outros grandes mestres.

Obrigado aos meus pacientes que me ensinaram sobre as suas doenças, mas que principalmente me ensinaram a sorrir frente as dificuldades da vida.

Obrigado aos corredores da Santa Casa que me acolheram nos dias ensolarados como nas madrugadas frias.

Obrigado aos meus pais.... Obrigado pela estrutura e por me ensinar a pescar, pois hoje navego mares perigosos todos os dias com a minha sofisticada varinha... quem dera um dia eu possa dar uma vara de pescar tão sofisticada para minhas filhas, como a que recebi de meus pais...

Segurança da informação na internet

Existem alguns critérios para avaliação de segurança da informação médica. Portanto cuidado com as informações médicas encontradas nos sites, pois qualquer pessoa pode publicar na internet. Assim, além de avaliar estes critérios discuta as informações com seu médico antes de qualquer mudança de tratamento.

1- Quem produziu o site? É uma organização conhecida e respeita ou recomendado por alguém de confiança?

2- Objetivo do site? Quem é o público alvo? Como foi desenvolvido?

3- Existe patrocínio? Fontes de financiamento? A maioria dos sites são financiados por grandes empresas. Será que existe algum conflito de interesse na informação capaz de influenciar as informações?

4- O site está atualizado? As datas das publicações são recentes?

5- A apresentação da linguagem parece cuidadosa e equilibrada?

6- Os autores estão respaldados por evidências científicas, com citações e referências?

7- O site está vinculado a outro site? Qual tipo site existe esta relação?

8- O site declara as limitações das suas informações e que suas informações não substituem em hipótese alguma a avaliação médica?

 

Links de instituições sérias

http://www.abrale.org.br/

http://www.pubmed.com/

http://www.uptodate.com/patients

Estamos no caminho certo?

Em 20 de outubro de 2010 foi publicado na Folha de São Paulo pelo colunista Gilberto Dimenstein o artigo “A blogueira da dor”. O artigo se refere ao blog focado em dor crônica escrito pela médica Thaís Saron. No blog a “blogueira” escreve de forma didática os mecanismos da dor, enquetes, elaborou lista sobre entidades que tratam este mal, etc. Relata que conheceu o poder da internet em ajudar pacientes com a informação. Em relação à dor cita um trabalho científico que quanto mais informações precisas o paciente tem, mais fácil é o seu tratamento e a intensidade das dores diminui.

Enfim, concordo com o artigo que enxerga a Telemedicina, se podemos definir assim, como um instrumento a mais no auxílio dos pacientes.

O site do blog da dor é: http://www. adoratual.wordpress.com

Expresse sua opinião... Estamos no caminho certo?

Terapia de resgate para o Linfoma Difuso de Grandes Células B

A freqüência dos Linfomas não-hogkin é alta e é estimada por volta de 60.000 novos casos. Nos EUA é o sexto tipo de câncer mais freqüente. O Linfoma difuso de Grandes Células B (LDGCB) é o subtipo de linfoma mais comum representando 30 a 35% de todos os casos.

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/04/linfoma-nao-hodgkin.html

Nos casos de LDGCB, sabemos o impacto do uso de Rituximabe associado à quimioterapia (R-CHOP). Este protocolo aumentou a resposta ao tratamento como também as taxas de sobrevidas (Vide R-CHOP e seus 10 anos).

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/10/r-chop-e-seus-10-anos.html

Entretanto, sabemos que cerca de 25% não atingem a resposta ideal durante o tratamento e que aproximadamente 35,7% dos casos que respondem completamente ao tratamento apresentam recidivas em 10 anos. Portanto a discussão sobre a terapia de resgate destes casos é fundamental.

Sabemos que o ideal, para os pacientes que suportam este tipo de tratamento, é realizar um protocolo de resgate composto por Rituximabe (caso ainda esteja indicado) associado à quimioterapia. Nos pacientes que apresentam resposta a este tratamento propomos a consolidação do tratamento com Transplante de Medula Óssea Autólogo. Entretanto, não existe consenso entre os especialistas qual seria o tratamento de resgate ideal, pois não havia estudos que comparecem estes inúmeros protocolos, como: R-ICE; R-DHAP; R-ESHAP, entre outros.

Em setembro de 2010 foi publicado o estudo Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lymphoma (CORAL) study na revista Journal of Clinical Oncology que tentou responder algumas questões. O principal objetivo do estudo foi comparar os protocolos R-ICE versus R-DHAP em relação às taxas de respostas e curvas de sobrevida.

Foram avaliados pacientes com diagnóstico principal de LDGCB que não responderam ou apresentaram recidiva após tratamento de indução (principal protocolo R-CHOP em 62% dos casos). Os pacientes precisavam estar em bom estado clínico e idade entre 18 a 65 anos. É importante ressaltar que pacientes com infiltração neurológica, com AIDS, com linfoma após transplante de órgãos sólidos foram excluídos.

Os pacientes foram distribuídos de forma aleatória com 3 ciclos a cada 21 dias com R-ICE ou R-DHAP. Os pacientes que respondiam ao tratamento de formal parcial ou completa eram encaminhados ao Transplante de medula óssea autólogo.

Foram 396 pacientes estudados e distribuídos para o protocolo R-ICE (202) e R-DHAP (194). As taxas de resposta global, consideradas como indicação para o transplante de medula óssea autólogo não foram diferentes estatisticamente entre os protocolos : 63,5% para o R-ICE e 62,8% para R-DHAP. As curvas de sobrevidas também não foram diferentes. Em relação aos eventos adversos foram constatados: diminuição da contagem de plaquetas com necessidade transfusional em 51% (R-DHAP) 35% (R-ICE) e 16% de infecções relacionadas a baixa contagem de neutrófilos.

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/04/neutropenia-febril.html

Portanto, o estudo não evidenciou diferenças entres os protocolos de tratamaneto R-ICE ou R-DHAP em relação à eficácia. Entretanto conseguiu identificar que os pacientes com recidiva após 1 ano do tratamento, ou que apresentam até um fator de risco ou não terem  recebido rituximabe na indução evoluíram com melhores taxas de eficácia.

Referência: J Clin Oncol 28:4184-4190. © 2010

Hemograma - Diminuição na contagem de plaquetas

Não é infreqüente um paciente sem doença conhecida realizar exames de rotina e encontrar no laudo do hemograma baixa contagem de plaquetas. O texto abaixo explica os motivos para que este achado mereça ser valorizado pelo paciente.

As plaquetas circulam no sangue e são fundamentais para formação dos trombos, verdadeiros tampões que cessam o sangramento. Elas são produzidas na medula óssea a partir da célula tronco hematopoiética. Portanto baixa quantidade de plaquetas pode predispor a fenômenos hemorrágicos.

A contagem aceitável como normal é ao redor de 145.000 a 450.000 plaquetas/mm3. Entretanto é preciso saber que 2,5% da população saudável têm contagem ligeiramente inferior.Cabe ao médico fazer esta avaliação.

Existe uma situação em que não existe baixa contagem de plaquetas de forma real, mas por agregação das plaquetas no tubo da amostra coletada pode induzir aparelhos automatizados a contarem de forma equivocada. Este achado chama-se pseudoplaquetopenia e está presente em 0,1% da população de pessoas sadias. Cabe ao médico fazer o diagnóstico deste achado.

É possível encontrarmos pacientes com sintomas decorrentes da baixa contagem de plaquetas apresentando manifestações hemorrágicas ou pacientes completamente assintomáticos. Embora os pacientes sintomáticos sejam teoricamente mais graves, todas as pessoas com esta alteração encontrada no hemograma devem procurar serviço médico.

Há vários tipos de manifestações hemorrágicas decorrentes da contagem baixa de plaquetas é possível encontrarmos alguns desses sintomas como sangramento nasal, gengival, menstrual (excessivo), gastrointestinal, pele, oftálmico, etc.

Duas questões:

1) Qual a causa deste problema?

A maior importância deste tema para o leigo é que há inúmeras causas que levam a baixa contagem de plaquetas (tanto de forma leve, como acentuada). Estas causas são muito amplas podendo ser decorrentes de medicações, infecções, inflamações, doenças do fígado, doenças do sangue propriamente ditas, cânceres entre outras causas. Portanto a valorização deste achado pode antecipar o diagnóstico de inúmeras doenças, auxiliando o tratamento na maioria dos casos.

2) Qual é o risco deste problema?

Outro fator deve-se ao risco de sangramentos espontâneos, estudos demonstram que contagem de plaquetas menores que 20.000/mm3 pode predispor a sangramentos independentes de qualquer trauma e que estes sangramentos espontâneos podem ser fatais dependo da sua localização e intensidade da hemorragia. Portanto caso você encontre este achado laboratorial (contagem de plaquetas < 20.000/mm3) com ou sem sintoma entre em contato com o seu médico imediatamente, caso não consiga contato procure um pronto-socorro, pois estas situações necessitam de avaliação médica precoce.

Recidiva - Quando suspeitar?

Nos Linfomas, não é infreqüente a constatação da recidiva. Este fenômeno indesejado varia conforme o tipo do Linfoma, como também conforme outros fatores de risco encontrados no diagnóstico.

A preocupação sobre este tema é relevante, sendo justificável um dos assuntos de maior interesse na enquente do blog.

Assim, suspeitamos da recidiva quando o paciente apresenta sintomas relacionados à doença, ou quando surgem alterações nos exames de imagem ou laboratoriais. Devido a este fato e os efeitos colaterais tardios da quimioterapia e da radioterapia seguimos os pacientes com Linfoma por longo tempo, mesmo sem evidencia de doença. Não existe um consenso sobre a periodicidade de consultas para checar estes eventos.

Portanto, é preciso que o paciente saiba quais são alguns dos sintomas sugestivos de recidiva.

- Febre, geralmente ocorre no final do dia e não se encontra causa infecciosa que explique este sintoma.

- Suor excessivo principalmente à noite, sem causa definida.

- Emagrecimento inexplicável.

- Fraqueza, apatia, sem causa definida.

- Coceira pelo corpo sem causa explicada.

- Surgimento de ínguas.(http://hemo-blog.blogspot.com/2010/10/inguas.html)

- Outros sintomas relacionados aos locais onde ressurgem tumores, como por exemplo: falta de ar, dor de cabeça, alteração do ritmo intestinal, dor abdominal, inchaço nas pernas, ou numa única perna, entre outros.

Com isso, na presença destes sintomas retorne ao seu médico o mais precoce possível. Não espere o retorno agendado! Antecipe-se!

O diagnóstico da recidiva feito pelo médico não é simples, geralmente é necessário exames de imagem e nova biópsia de uma lesão suspeita, pois existem outras doenças que simulam linfoma, como infecções ou outros tipos de câncer.

R-CHOP e seus 10 anos...

Respondo aos visitantes o assunto de maior interesse até o momento, conforme a enquete ao lado sobre taxas de respostas e recidivas sobre o Linfoma Difuso de Grandes Células B

Foi publicado em 23 de setembro de 2010 na revista Blood Journal, uma das revistas de maior impacto na literatura médica, os resultados do seguimento de 10 anos do estudo multicêntrico organizado pelo Professor Bertrand Coiffier, radicado na França.

O estudo LNH-98.5 foi o primeiro estudo que comparou o tratamento CHOP versus o tratamento CHOP com Rituximab (R-CHOP) nos pacientes com idade entre 60 a 80 anos com diagnóstico de Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) – o subtipo mais freqüente de Linfoma não-Hodgkin.

Os primeiros resultados deste estudo foram publicados em 2002 na revista The New England Journal of Medicine e impactaram a conduta terapêutica em relação à esta doença.

Após 10 anos de seguimento desta pesquisa alguns resultados tornam-se extremamente importantes frente às expectativas dos pacientes, com este tipo de doença e esta faixa etária (60 a 80 anos).

Primeiramente, é fundamental caracterizar o perfil do paciente analisado. De forma simplificada, foram analisadas pessoas com LDGCB que consentiram de forma ética participar desta pesquisa com idade entre 60 a 80 anos, com doença não localizada e com estado clínico entre bom a razoável. Estas pessoas não tinham AIDS, Hepatites, como também não poderiam ter histórico de outros tipos de câncer e infiltração do linfoma no sistema nervoso central.

Estas pessoas foram separadas entre grupos de tratamento que receberiam quimioterapia exclusiva 8 ciclos de CHOP a cada 21 dias, tratamento padrão da época, versus R-CHOP (8 ciclos a cada 21 dias). Foram incluídas 197 pessoas para o protocolo CHOP e 202 para R-CHOP.

Assim, os resultados do R-CHOP demonstraram que 75% atingiram resposta completa ou completa não confirmada, alvo almejado para o tratamento de indução. A mortalidade decorrente do tratamento foi de 13%, de outro câncer 9% e de outras doenças não decorrente do linfoma ou do seu tratamento de 21% em 10 anos de seguimento. A taxa de recaída da doença, ou seja, o percentual de pacientes que atingiram resposta completa e completa não confirmada que apresentaram recidiva foi de 35,7% em 10 anos, ou seja 64,3% mantiveram resposta com os oito ciclos de R-CHOP.

Estes resultados ainda foram melhores nos pacientes que apresentavam bom fatores prognósticos.

Entendo que estes resultados merecem ser interpretados com entusiasmo, pois de fato impactaram no tempo e qualidade de vida dos pacientes, como também devem ser entendidos com certas ressalvas. Primeiramente, os pacientes que foram analisados eram pessoas consideradas idosas e assim 10 anos de vida para um paciente de 70 anos geram oportunidades de novas doenças e risco de óbito por outras causas maior que para um jovem. Não foi estudado o papel da radioterapia, terapia a qual sabemos que em certas situações nos auxilia. Além disto, é fundamental compreender o grupo restrito de pacientes que participaram e os critérios rigorosos de inclusão e exclusão.

Portanto, embora seja notório que o estudo LNH 98.5 obteve resultados expressivos com R-CHOP, há muito que melhorar com avanço de estudos moleculares e terapias alvos. Atualmente é entendido que o Linfoma Difuso de Grandes Células B é um conjunto heterogêneo de doenças que precisa ser cada vez mais detalhado para que possamos elaborar terapias mais especificas e eficazes.

Referência:

1- Blood 2010 116(12): 2040-2045

Ínguas

Íngua é um termo popular para denominar nódulos que surgem no pescoço, axilas e virilha. O termo científico utilizado é linfonodomegalia, ou seja, aumento no tamanho do linfonodo. Os linfonodos são pequenos nódulos existentes em nosso organismo pertencentes ao sistema linfático que drenam regiões anatômicas. Assim, por exemplo: as axilas drenam a linfa oriunda da mama, tórax, braço e região do pescoço, qualquer processo inflamatório, infeccioso ou canceroso destas regiões podem aumentar os linfonodos axilares, formando a íngua na axila.

Existem linfonodos periféricos aqueles que quando aumentam conseguimos notar facilmente como no pescoço, nas axilas, nos cotovelos e nas virilhas, como também outros que só notamos seus tamanhos aumentados por exames de imagem como tomografia. Estes se encontram no mediastino (dentro do tórax) e no abdome.

Como o objetivo é discutir as ínguas encontradas pelo paciente, abordarei apenas as ínguas no pescoço, axilas, cotovelos e nas virilhas. Estes achados podem ser decorrentes de infecções, ou inflamações, medicações ou câncer.

Algumas doenças infecciosas podem promover ínguas como: Mononucleose, Citomegalovirose, HIV, Toxoplasmose, Tuberculose, entre outras.

Medicações como: alopurinol, Atenolol, Captopril Carbamazepina Cefalosporinas, Hidralazina, Penicilinas, Fenitoína, Pirimetamina, quinidina, sulfonamidas, ouro, também podem promover ínguas.

Em relação ao câncer: linfomas e outros tumores podem apresentar ínguas

É considerado aumento do linfonodo quando este tem no seu maior eixo mais de 1 cm de diâmetro. Ele pode ser doloroso ou indolor, apresentar calor, vermelhidão, ser móvel ou imóvel.

As ínguas podem ser localizadas ou generalizadas e merecem ser investigadas por um médico.

Portanto, cabe o médico salientar e diferenciar ínguas secundárias às doenças benignas e malignas o atraso e a não valorização do paciente frente a este achado pode promover atrasos ao diagnóstico. Assim, caso tenha íngua procure o médico para esta investigação.



... lentidão do diagnóstico dos Linfomas

Foi publicado na Folha de São Paulo do dia 21 de setembro de 2010 um artigo que ilustra a lentidão no diagnóstico de Linfoma no Sistema Único de Saúde comparado ao serviço privado. O artigo refere-se ao estudo multicêntrico com 540 pacientes com linfoma que fizeram diagnóstico na rede pública e privada. É relatado pelo jornal que 13% dos pacientes do SUS fizeram diagnósticos em estágio precoce versus 37% na rede privada. Segundo o artigo, no SUS os pacientes esperam até 6 meses para fazer os exames de imagem e biópsia, procedimentos fundamentais para o diagnóstico. O processo é lento porque o paciente percorre um longo caminho constituído de inúmeros encaminhamentos até o cirurgião fazer a biópsia para ser analisada pelo médico patologista. As conseqüências desta lentidão promovem provavelmente a progressão da doença e diminuição das chances de cura.

No dia 19 de setembro foi publicada no mesmo jornal uma discussão no caderno Eleições sobre a porta de entrada do SUS sendo declarado por médicos “experts” em saúde pública que o foco dos candidatos à presidência está equivocado, pois os “Ambulatórios Médicos de Especialidades” ou as “Unidades de Pronto Atendimento” visam o atendimento de especialistas, enquanto 85% da necessidade de saúde da população brasileira poderia ser resolvida pelo programa da saúde da família nas Unidades Básicas de Saúde. Só 15% dos casos necessitariam de hospitais especializados.

Entendo que do ponto de vista epidemiológico doenças como: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Bronquite asmática são mais freqüentes que os Linfomas. Entretanto a velocidade do reconhecimento de uma patologia menos freqüente não é ideal, pois muitas vezes os médicos demoraram a suspeitar de neoplasia e quando suspeitam os recursos para fazer exames de imagem e biópsia são escassos e estes hospitais especializados não são ágeis frente à demanda.

Portanto, mais uma vez a informação é fundamental. O paciente precisa estar informado sobre sintomas e sinais que podem estar presentes no diagnóstico dos Linfomas. Embora seja um grupo extremamente heterogêneo de doenças entre si, alguns sintomas e sinais são semelhantes.

Saiba mais sobre:

Linfoma de Hodgkin: http://hemo-blog.blogspot.com/2010/05/linfoma-de-hodgkin.html

Linfomas não-Hodgkin : http://hemo-blog.blogspot.com/2010/04/linfoma-nao-hodgkin.html

Diferenças entre o TMO autólogo x alogênico

Transplante de Medula Óssea

O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento médico em que a célula transplantada é a célula tronco hematopoiética (CTH) que tem a capacidade de se auto-renovar e formar todas as células do sangue: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.

Existem basicamente dois tipos de TMO: Autológo e Alogênico

1- No TMO autólogo, as células (CTH) transplantadas são do próprio paciente.

2- No TMO alogênico, as células (CTH) transplantadas são de um doador. Este doador pode ser um irmão ou irmã do paciente com composição genética similar, ou o doador pode não ser aparentado, sendo geneticamente semelhante. Nesta modalidade de TMO existe o Mini TMO, também chamado de TMO não-mielo ablativo, o qual há menor quantidade de quimioterapia de preparo. Este procedimento é proposto quando não é possível o TMO alogênico padrão devido idade, outras doenças ou outros fatores.

Coleta da Medula Óssea

A coleta da Medula Óssea (MO) pode ser feita através da retirada das células tronco pelo sangue ou pela própria medula óssea.

A coleta pelo sangue é feita por um processo que separa a célula tronco (CTH) das demais células sanguíneas por um procedimento chamado aférese. O sangue é removido por uma veia. É processado e a CTH é separada. O sangue em seguida retorna ao doador/ ou paciente (doação autóloga) por outra veia. Este processo tem um fluxo contínuo.

A coleta feita pela medula óssea ocorre no Centro Cirúrgico, através de anestesia geral ou epidural. A medula óssea é coletada por médicos especialistas, através de aspirações com agulhas no osso do quadril. Após o procedimento é possível o doador/ ou paciente (doação autóloga) relatar dor de baixa intensidade facilmente tratada com analgésicos comuns. O procedimento é extremamente seguro.

 

Condicionamento

O condicionamento acontece no período pré-infusão da medula óssea. O paciente recebe quimioterapia em alta dose associada ou não a irradiação corporal total. Há múltiplas variações de protocolos para diferentes tipos de doenças.

O objetivo desta fase do TMO é destruir as células tumorais e promover imunossupressão para que as CTH transplantadas não sejam rejeitadas (no caso dos TMO alogênicos).

Infusão da Medula Óssea

A Medula Óssea coletada no Centro Cirúrgico ou as CTH coletas pelo sangue são infundidas na veia do paciente. Elas irão povoar a medula óssea e restabelecer a produção de células sangüíneas. Este processo chama-se enxertia. O restabelecimento da medula óssea transplantada ocorre geralmente entre o 15º. e 20º. dia da infusão. Percebe-se a recuperação através dos hemogramas diários. A enxertia é definida quando a contagem de neutrófilos é ≥ 500/mm3 por três dias consecutivos.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais do TMO é uma questão a ser considerada. Varia de acordo com o tipo do TMO autólogo x alogênico, idade do paciente, tipo de doença, quantidade de quimioterapia e radioterapia prévia ao TMO, tipo de condicionamento, entre outras variáveis. É fundamental discutir esta questão com o médico que indica o TMO, como também com o médico especialista em TMO.

1- Infecções: a presença de infecções é comum, devido ao longo período de imunossupressão. As infecções podem ser bacterianas, parasitárias, fúngicas e/ou virais. Existem vários protocolos de tratamento preventivos como medicações, isolamento do paciente, quartos com pressão positiva para diminuir estes riscos.

2- Hemorragias: risco presente decorrente da contagem de plaquetas baixas.

3- Mucosite: inflamação das mucosas, que pode promover dor na cavidade oral, diarréia, dor para evacuar, dificuldade para deglutição de alimentos sólidos e líquidos. Quando presente é necessário aplicações de potentes analgésicos e em algumas situações nutrir o paciente pela veia.

4- Náusea e vômitos: decorrentes da quimioterapia.

5- Infertilidade: dependendo do protocolo utilizado a infertilidade pode ocorrer de forma permanente, o paciente que esteja no período fértil e deseja ter filhos precisa discutir com o seu médico estratégias.

6- Lesões de outros órgãos podem ocorrer como pulmão, fígado, ossos, olhos, entre outros. Pacientes submetidos à irradiação corporal total têm riscos de evoluir com catarata.

Doença do enxerto versus hospedeiro

Esta complicação pode ocorrer apenas nos TMO alogênicos. Entende-se como enxerto as células do doador e hospedeiro o doente transplantado. Assim, o enxerto pode não reconhecer as células do hospedeiro como próprias promovendo ataques imunológicos nos tecidos normais do hospedeiro como pele, trato gastro-intestinal, fígado entre outros. Acomete cerca de 10 a 50% dos casos de TMO alogênico. Ela é classificada entre aguda ou crônica, quando surge nos 100 primeiros dias ou após este período, respectivamente. O tratamento desta complicação é a utilização de imunossupressores.

É possível perceber que o TMO alogênico tem maior potencial de toxicidade, principalmente em relação à Doença do Enxerto versus Hospedeiro. Entretanto, o TMO alogênico pode ser mais eficaz, pois o sistema imune com características do doador reconhece as células tumorais como estranhas, rejeitando-as. Este fenômeno pode diminuir a carga tumoral, como também erradicá-la, em certas situações. Há certos tipos de doenças que este fenômeno é muito bem documentado.

Portanto, é possível notar que o TMO é um procedimento complexo com inúmeras variações. Discuta muito bem com o seu médico todos os riscos e benefícios deste procedimento, para que possa obter a melhor vantagem com o mínimo de efeitos colaterais.

Linfoma Folicular ... Quando iniciar o tratamento?

O Linfoma Folicular representa cerca de 20% de todos os Linfomas não-Hodgkin. Apresenta geralmente comportamento lento, insidioso. 

Atualmente, entendemos que nem sempre é necessário iniciar tratamento para o Linfoma Folicular quando é feito o diagnóstico. É estranho e muitas vezes angustiante para o paciente entender esta opção de ser observado sem tratamento.Na literatura médica utilizamos o termo “watch and wait”.

Isto acontece, pois há muita dúvida em iniciar o tratamento, nos pacientes assintomáticos com baixa carga tumoral, pois a quimioterapia e a imunoterapia trazem consigo inúmeros efeitos colaterais sem que possa trazer um ganho efetivo para o paciente. Outro ponto importante nesta discussão são os estudos clínicos que avaliam a eficácia dos tratamentos para esta doença. Estes estudos selecionam pacientes através de certos critérios em que o tratamento provavelmente trará mais benefícios do que efeitos colaterais. Estes critérios para o inicio do tratamento abordam a presença ou não de sintomas, carga tumoral, infiltração de órgãos nobres, entre outros.

Exemplos de estudos:

1- Groupe pour l’Etude de Lymphome Folliculaire (GELF).

2- British National Lymphoma Investigation (BNLI).

Portanto, quando é feito o diagnóstico de Linfoma Folicular é preciso conversar muito bem com o seu médico sobre a estratégia de iniciar ou não um  tratamento específico.

Deixo claro, que esta decisão é conjunta  com a presença de um médico especialista, pois há ínumeras ressalvas nesta opção.

Estratégias para viver melhor em tempos de clima seco

Estamos vivendo um período bem seco principalmente na região que compreende o estado de São Paulo. A baixa umidade do ar predispõe a elevação de problemas respiratórios em até 25%, segundo dados da Secretária Estadual de Sáude de São Paulo. Portanto aumenta a incidência de pneumonias, gripes, rinites, alergias e resfriado.

A organização mundial de saúde (OMS) define como adequada o ambiente com umidade relativa do ar de aproximadamente 60%. É considerado estado de atenção entre 20 a 30%, alerta entre 12 a 20% e emergência abaixo de 12%.

Estes fenômenos respiratórios ocorrem em ambientes secos, pois a baixa quantidade de água, na forma de vapor, proporciona o ressecamento das mucosas (tecido que reveste o aparelho respiratório, digestivo).

Portanto, é preciso nestas situações, modificar nosso estilo de vida através de algumas medidas:

Em casa

1- Utilizar bacias com água e toalhas umidificadas. Umidificadores também são úteis.

2- Limpeza em casa: evitar acúmulo de poeira. Evitar tapetes e cortinas, principalmente para aqueles que são alérgicos. Evitar vassoura e utilizar aspirador e pano úmido.

3- Evitar banhos muito quentes. Utilizar cremes hidratantes.

4- Utilizar soro fisiológico apara evitar ressecamento das narinas.

5- Vestir roupas leves. Se for necessário uso de roupas de lã, lavar antes de usá-la.

Alimentação

1- Ingerir freqüentemente líquidos como: água, sucos naturais e água de coco.

2- Comer frutas e substituir frituras por assados.

Evitar

1- Aglomerações de pessoas e ambientes fechados.

2- Atividade física entre 10h as 16hs.

3- Se fuma, uma boa oportunidade para diminuir e parar de fumar.

Linfoma de Células T periféricas - Limites para definir um tratamento padrão

Os linfomas de células T periféricos e de células Natural Killer (NK) compreendem cerca de 15 a 20% do total de doenças compreendidas entre os Linfomas não-Hodgkin agressivos e cerca de 10% de todos os linfomas não-Hodgkin.

Embora este grupo de doenças seja agressivo, o comportamento da doença e a resposta à quimioterapia são muito variados.

Segundo um estudo epidemiológico promovido por países como : EUA, Europa e Ásia estes variados subtipos de linfomas T/NK encontram-se destruídos nas seguintes proporções.

Fonte: J Clin Oncol 2008 (26): 4124-4130


Existem variações de prevalência ao redor do mundo, sendo o Linfoma/ Leucemia de Células T do adulto (ATLL) o mais prevalente na Ásia.

Esta heterogeneidade de doenças, com comportamentos diferentes e com baixa incidência, dificulta a comunidade científica a definir protocolos de tratamentos padronizados, pois é muito difícil criar estudos com um grande número de doentes com a mesma doença para podermos compará-los com segurança estatística.

Os tratamentos variam de poliquimioterapia com ou sem radioterapia associado ou não com transplante de medula óssea autólogo.

Portanto, o bom relacionamento com o médico e uma boa avaliação do paciente permitirão que juntos decidam o protocolo de tratamento entendendo as limitações existentes para esta escolha.

Exagero ou eficiência?

Foi publicado no caderno Cotidiano da Folha de São Paulo do dia 11 de agosto de 2010 o seguinte artigo com título “Pandemia de Gripe H1N1 chega ao fim”.

Este artigo relata que a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirmou que a gripe Influenza A H1N1 encontra-se no estágio pós-pandemia. Esta conclusão é decorrente à queda do número de casos em boa parte da população mundial. Isto significa que provavelmente à imunidade (defesa) contra o vírus presente na maioria da população mundial foi promovida pela contaminação ou pela vacinação.

Entende-se que foram três principais fatores responsáveis para esta boa notícia.

1- o vírus não sofreu mutação

2- não foi (na maioria dos casos) resistente ao oseltamivir (remédio utilizado)

3- vacinação foi compatível e eficaz para o vírus circulante.

Provavelmente nunca saberemos se as medidas tomadas pelos epidemiologistas foram exageradas ou não. O artigo relata que do ponto de vista técnico os critérios são justificáveis, pois não teria razão aguardar cálculos epidemiológicos de letalidade e prevalência, pois isto levaria meses para uma conclusão e tomadas de ações.

Entendo que a notícia deve ser compreendida como um sucesso mundial, pois as organizações de saúde foram rápidas para velocidade de reconhecimento do vírus, na preparação e distribuição de “kits” diagnósticos de forma global, muitos diagnósticos realizados, análises de dados epidemiológicos pela OMS, reconhecimento dos riscos de mortalidade, divulgação e publicação de artigos científicos para atualização dos médicos, elaboração de vacina, disponibilidade de medicação para as pessoas de alto risco e conscientização da população através de medidas de prevenção em relação à transmissão da doença.

Assim, a fotografia atual demonstra uma boa notícia, mas é preciso cautela, pois novos surtos com outros vírus provavelmente surgirão. O importante é compreender que as medidas para diminuir a transmissão do vírus devem continuar.

A leitura do Hemograma é um ato médico

A leitura e interpretação do Hemograma é um ato médico, pois a leitura dos valores obtidos versus os valores de referências não são simples. Um leigo ao dizer que seus exames estão normais, pois se encontram dentro dos valores de referências pode estar equivocado, pois este raciocínio nem sempre é uma verdade.

É importante saber que a interpretação dos valores deve ser influenciada pela dinâmica da produção das diferentes células sanguíneas x destruição ou consumo destas células.

Assim, o Hemograma é um exame que representa uma análise de sangue obtida em um exato momento.

Quando esta amostra não contém interferentes representa o instante, ou melhor uma situação única. Assim, é possível encontrarmos situações de normalidade que em poucos dias se transformam em anormalidades, como também certas alterações que podem se normalizar em um curto período de tempo em situações terapêuticas ou não.

Quando obtemos um resultado de Hemograma alterado a primeira pergunta a ser respondida é se esta alteração é esperada ou pode não representar a realidade do paciente. Quando esta última hipótese existe dizemos que existem artefatos, ou seja, interferentes que modificam a amostra de sangue coletada.

Há inúmeras situações que podem interferir com a amostra coletada, cito abaixo algumas delas:

- dificuldade de coleta

- formação de coágulo

- demora para análise do sangue coletado

- temperatura ambiente

Repercussão

É notório evidenciar a repercussão promovida pelo artigo publicado na Folha de São Paulo no último dia 25 de Julho o qual mostrou a taxa de analfabetismo funcional entre pacientes e acompanhantes do ambulatório do Hospital das Clínicas, já foram publicados dois editoriais sobre o assunto. Assim, reforço as considerações que devem ser feitas para interpretação do problema.

A taxa de analfabetismo funcional de 23,5%, definida como Inadequada por ter índice de acertos ≤ 53%, frente a perguntas simples contidas no instrumento chamado “Test of Functional Health Literacy in Adults” (TOFHLA), merece considerações que não remetem à rotina clínica.

Cartaz do filme Preciosa, filme norte-americano de uma triste história de Claireece Preciosa Jones que sofre inúmeras privações e abusos. Um tópico do filme é o analfabetismo funcional.

Primeiramente, o texto lido por acompanhantes e pacientes foram impressos em letras de forma. Forma não rotineira na prática clínica em que impera a caligrafia médica. Segundo fator, deve-se a maioria das pessoas estudadas, cerca de 208 (66%), relataram ter escolaridade superior ou igual a 8 anos. Isto representa a realidade brasileira? É importante esta consideração, pois na discussão do artigo os autores ressalvam, que o mesmo teste foi aplicado nos EUA e a taxa de analfabetismo funcional foi de 33%. A justificativa para este dado elevado norte-americano foi a maior proporção de idosos relacionados ao analfabetismo funcional e porque na amostra brasileira estudada havia maior prevalência de pessoas com escolaridade superior a 12 anos.

Embora os dados mereçam ser ampliados para um estudo nacional, apontam nossas principais deficiências que vivem interligadas: educação e saúde, não necessariamente na mesma ordem.

Comunicação médico e paciente... um problema de educação ou de saúde?

O artigo publicado no dia 25/07/2010 na Folha de São Paulo, no caderno Cotidiano escrito por Ricardo Westin com o título “1 a cada 4 não compreende a orientação médica no HC” é extremamente importante para os médicos, pacientes e acompanhantes, pois relata uma pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, que segundo o artigo da Folha o objetivo era identificar analfabetos funcionais entre acompanhantes e pacientes do Hospital. É relatado que 23,5% das pessoas (312 analisadas) não compreendem o que é lido e que esta relação está indiretamente relacionada ao tempo de escolaridade, ou seja, quanto menor tempo de escolaridade, maior é a taxa de analfabetismo funcional. É importante entender, que a pesquisa excluiu as dúvidas referentes à caligrafia médica, pois as informações foram impressas em letra de forma.

As questões ressaltadas no jornal preocupam, mas principalmente sinalizam questões as quais o médico sempre desconfia se é compreendido quando prescreve um medicamento, solicita um exame, ou orienta seu paciente ou acompanhante perante as restrições e/ ou preparo para exames laboratoriais, entre outras inúmeras recomendações.

Embora o assunto desta postagem não seja hematológico, entendo que é fundamental discutir o assunto neste blog, pois este espaço visa informar pessoas leigas e a comunicação é essencial tanto do ponto de vista virtual, como este blog, assistencial e nas pesquisas clínicas.

Confesso que pela primeira vez pude ler algo que mensura esta forma de comunicação médica, assim valorizo a “porta” que o jornal Folha de São Paulo abriu para que pudesse obter o artigo original na fonte.

Ao ler o jornal surgiram inúmeros questionamentos

1) Qual a fonte deste artigo?

2) O artigo é recente?

3) Quais foram os critérios de inclusão para a seleção das pessoas pesquisadas?

4) Esta amostra de 312 pessoas representa a população brasileira?

5) Qual foi o método utilizado para obtenção deste resultado? Qual seria a média de pontos atingida no questionário para obter a definição “não entendem o que lê”?

6) Embora pareça alta a taxa de 23,5% de analfabestimo funcional, desta amostra de pessoas brasileiras, como estamos em relação às nações da América Latina e do primeiro mundo? Ou melhor, qual deveria ser a taxa aceitável?

7) Qual foi a taxa de analfabetismo funcional em idosos? Uma vez, que pode haver déficit de atenção.

8) Os jovens têm maior nível de escolaridade? Existe uma perspectiva melhor para os mais jovens?

O artigo está na íntegra disponível no link http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v43n4/124.pdf . Assim, o artigo fonte em que a coluna da Folha de SP relata foi publicado na Revista de Saúde Pública em 2009 – fonte Rev Saúde Pública 2009;43(4):631-8. O título do artigo publicado na língua inglesa é “Performance of a Brazilian population on the test of functional health literacy in adults”.

Com o artigo nas mãos pude notar que o objetivo do estudo não era identificar o analfabetismo funcional e sim analisar o instrumento que avalia a habilidade de leitura e compreensão de materiais da área de saúde segundo escolaridade e idade.

Os critérios de inclusão das pessoas analisadas foram:

- Idade superior ou igual a 18 anos.

- Ter no mínimo um ano de estudo escolar ou ter ensino informal para leitura, estes foram considerados com 1 ano de escolaridade.

- Ausência de distúrbios neurológicos ou psiquiátricos, ou usuário de medicamentos que alteram a cognição.

- Ter acuidade visual mínima capaz para leitura e acuidade auditiva mínima para ouvir as solicitações e questionamentos.

- Idosos acima de 64 anos precisavam ter um informante que relatasse ausência da diminuição da cognição.

- Ausência de doenças crônicas não tratadas, como: hipertensão arterial, diabetes mellitus outras doenças do coração.

- Ausência de etilismo.

Portanto, como todo estudo os critérios para inclusão das pessoas analisadas não representam a realidade, mas são fundamentais para a elaboração metodológica do estudo.

O “Test of Functional Health Literacy in Adults” (TOFHLA) foi traduzido para o português e este foi o instrumento para análise do analfabetismo funcional. Este teste foi desenhado em 1995 para medir a habilidade de ler e entender informações de saúde. O teste mescla a compreensão da linguagem com informações numéricas mínimas.

Exemplo:

Tomar 1 comprimido com estômago vazio 1h antes das refeições ou 2 a 3hs após.

Se você fosse almoçar às 12hs e quisesse tomar a medicação antes do almoço, a que horas você deveria tomá-la?

A pontuação máxima do teste é 100 pontos e conforme a somatório de pontos as pessoas foram classificadas como compreensão: inadequada, marginal, ou adequada, conforme a convenção abaixo:

- Inadequado: 0 a 53 pontos

- Marginal: 54 a 66 pontos

- Adequado: 67a 100 pontos

Os autores na discussão utilizam o termo analfabetismo funcional para as pessoas que foram classificadas com respostas inadequadas.

Em relação ao tempo de escolaridade a maioria, 66,6%, estudou 8 anos ou mais.

A tabela abaixo, demonstra a relação inversa de tempo de escolaridade e taxa de analfabetismo funcional.

Tempo de escolaridade              Analfabetismo funcional

1 a 3 anos                                 82,50%

4 a 7 anos                                 42,20%

8 a 11 anos                               14,10%

Maior ou igual a 12 anos            ZERO

Em relação de analfabetismo funcional global de 23,4% em comparação com outros estudos, os autores citam uma pesquisa realizada nos EUA que um terço dos pacientes, ou seja, 33% foram classificados como analfabetos funcionais. A justificativa é que a amostra brasileira a porcentagem de pessoas com escolaridade superior a 12 anos foi maior que a da população norte-americana estudada, justificando o melhor resultado.

Portanto, é muito difícil concluir estes resultados, seria importante aumentar a amostra da população, utilizar critérios semelhantes para inclusão das pessoas analisadas em diversos paises para sabermos a real dimensão deste problema que existe e precisa ser combatidos por professores nas escolas e pelos médicos e enfermeiros nos consultórios.

Assim, caro leitor, ao receber orientação médica, solicitação de exame e prescrição de medicamentos, questione seu médico até estar tudo muito claro e compreendido.

Razões para doar sangue

Recentemente estamos notando na mídia uma nova campanha do Ministério da Saúde para estimular a doação de sangue. Assim, reforço e ajudo a divulgar este movimento, pois o ato de doar sangue é voluntário e extremamente nobre. Como é comum neste blog, informo as razões que justificam e reforçam a importância da doação, como também a necessidade constante de doações em todos os períodos do ano.

1- Quantas pessoas posso ajudar com uma única doação de sangue?

Quando o sangue do doador é retirado, rotineiramente, este sangue é separado em três partes: glóbulos vermelhos, plaquetas e plasma. Portanto em uma única doação é possível ajudar três ou mais pessoas.

2- Qual é a importância da transfusão de glóbulos vermelhos, também chamados de hemácias?

O Concentrado de Hemácias melhora o transporte de oxigênio para o organismo, melhorando os sintomas e sinais de anemias. É amplamente útil e vital em todos os serviços do hospital como nas unidades de emergência, centro cirúrgico, enfermarias e nas unidades de tratamento quimioterápico.

3- Qual é a importância da transfusão das plaquetas?

O Concentrados de plaquetas diminui a chance ou ajuda a reduzir sangramentos decorrentes da diminuição de plaquetas, ou em situações raras em doenças, nas quais as plaquetas não funcionam. É muito utilizado nas unidades de emergência, centro cirúrgico, enfermarias e principalmente nas unidades de tratamento quimioterápico.

4- Qual é a importância da transfusão de plasma?

O plasma fresco congelado contém fatores de coagulação ajudando nas situações de distúrbios de coagulação decorrentes da diminuição da atividade desses fatores. É muito utilizado nas unidades de emergência, centro cirúrgico e enfermarias.

5- Por que é importante doar sangue com freqüência?

A validade, ou melhor, o tempo de estocagem varia de acordo com o tipo de hemoderivado: hemácias, plaquetas ou plasma fresco congelado. O tempo de estocagem de cada hemoderivado, respectivamente é 35 dias, 5 dias e 1 ano. Portanto, fica claro que se o banco de sangue parar de receber doadores em 5 dias o estoque de plaquetas acaba. Assim, infelizmente é muito comum nos feriados prolongados como carnaval, natal e ano novo haver escassez de plaquetas.

6- Qual é o risco de doar sangue?

O ato de doar é extremamente seguro, pois antes do ato em si. O doador passar por análise da pressão arterial, freqüência cardíaca e dosagem de hemoglobina para descartar que um doador anêmico doe sangue sem se prejudicar. Além disto há limite para idade e peso. Portanto doar sangue é seguro e não prejudica a integridade do doador.

Se você leitor tiver dúvidas sobre o ato de doar, escreva um comentário.

Estou disposto a convencê-lo que doar sangue só faz bem!

Neste próprio blog há mais informações clique na figura abaixo

Tratamento com anticoagulante oral - Varfarina

 A anticoagulação pode ser realizada atualmente através de comprimidos e injeções. O objetivo deste texto é descrever a anticoagulação por meio de comprimidos, ou seja, anticoagulação oral.

A Varfarina encontrada nas formulações comerciais como : Marevan ® , Coumadin ® , é uma medicação que interferem no sistema de coagulação. De uma maneira leiga, este medicamento tem como objetivo diminuir a coagulação.

Como funciona?

O mecanismo para formação de coágulo depende de inúmeros fatores, sendo que um deles são os fatores de coagulação. Existem alguns fatores de coagulação que dependem de vitamina K. A Varfina diminui a produção deste fatores dependentes de vitamina K e com isto diminui a coagulação, ou seja, o tempo para coagular o sangue aumenta.

A Varfina está indicada para inúmeras situações, resumidamente para duas formas:

- Prevenção para formação de coágulos
• presença de valvas cardíacas mecânicas

• arritmias cardíacas

• certas doenças adquiridas ou hereditárias que aumentam o risco para formação de coágulos

• outras situações, discuta com seu médico


- Tratamento de trombose (coágulos)

• tromboses, que podem ser nas veias ou artérias.

O principal objetivo quando se utiliza a varfarina é diminuir a coagulação. Assim, é importante o paciente entender que a dose ideal varia de paciente para paciente, uso de outras medicações, como também em relação à dieta devido a presença de vitamina K.

Existe um exame laboratorial que ajuda o médico e monitorizar a anticoagulação com a varfarina, este teste se chama Teste de Protrombina (TP). Há vários valores laudos neste exame, mas quando este teste é utilizado para monitorização da anticoagulação o valor mais importante é o INR que significa (International Normalized Ratio). Uma pessoa sem deficiência de coagulação tem INR entre 0,8 a 1,2 aproximadamente. O objetivo geralmente da anticoagulação é atingir valores de INR entre 2 a 3. Isto porque INR abaixo de 2 a anticoagulação não é tão eficaz, como também acima de 3 o risco de hemorragia é aumentado. Quando iniciar anticoagulação com varfarina pergunte ao seu médico qual é o INR que ele quer atingir, isto facilitará para você o entendimento do tratamento e os ajustes das doses.

É importante entender a correlação dose da medicação e ingestão de vitamina K.

Assim, entendo que um paciente com anticoagulação por varfarina precisa conhecer os alimentos ricos em vitamina K e manter uma média de ingestão sem excessos, como também evitar a escasses deste tipo de alimento.

Alimentos ricos em vitamina K

A principal fonte de vitamina K são as hortaliças como: couve-de-bruxelas, repolho cru, couve-flor, grão de bico, pepino com casca, couve, alface, lentilha, espinafre, brócolis, espargo.

Frutas: chá verde, maça verde com casca.

Efeitos colaterais

É fácil entender que um dos efeitos colaterais mais graves e freqüentes com o uso da varfarina é a hemorragia. Portanto é muito importante ao usuário da varfarina é evitar acidentes, traumas.

O objetivo deste vídeo é apenas de ilustrar a importância da prevenção das quedas nos idosos.

(não há correlação com a anticoagulação em si)

Geralmente estes acidentes ocorrem com idosos assim é importante evitar a quedas através de medidas simples como:

- presença de iluminação de menor intensidade ao dormir.

- telefone com fácil acesso.

- presença de corrimão nas escadas, quando necessário.

- evitar tapetes soltos principalmente no chão dos banheiros.

- suporte de apoio na parede do box ou próximo ao vaso sanitário, se necessário.

- iluminação adequada no caminho da cama ao banheiro.

- evitar utilizar escadinhas ou banquinhos para colocar ou retirar alimentos na cozinha, deixe fácil o acesso.

- cama com altura adequada, na qual o paciente alcança com os pés o chão quando está sentado na cama.

- evitar encerar o chão.

Os fenômenos hemorrágicos podem ser óbvios com a exteriorização do sangramentos, mas também podem ser menos intuitivos como: urina avermelhada, fezes escurecidas como borras de café (extremamente mal cheirosas), confusão mental com história recente de trauma na região da cabeça, entre outros.

Ressalto a idéia, que pode haver inúmeros outros sintomas e sinais decorrentes aos efeitos colaterais. Assim, caso utilize esta medicação e apresente algum sintoma desconhecido pergunte imediatamente ao seu médico.

Síndrome Mielodisplásica

A Síndrome Mielodisplásica (SMD) é um conjunto de doenças caracterizadas pela diminuição de células sanguíneas decorrente da produção ineficaz da medula óssea devido à presença de células troncos doentes.

Este conjunto de doenças acomete, em mais de 75% dos casos, pessoas com idade superior a 60 anos. A SMD pode ser causada por tratamentos prévios decorrentes de quimioterapia ou radioterapia, ou sem um causa definida.

Como a hematopoese, produção do sangue, é ineficiente a medula óssea não consegue produzir quantidades de células sanguíneas necessárias para manter a demanda normal. Assim, o paciente com SMD pode apresentar no hemograma: anemia e/ou leucopenia e/ou plaquetopenia.

Clique na figura para melhor entendimento sobre a formação das células sanguineas

Como a SMD se manifesta?

A SMD pode se manifestar com sintomas e sinais referentes:

- Anemia (diminuição de glóbulos vermelhos): cansaço, apatia, sonolência, falta de ar na presença de esforço físico.

- Leucopenia (diminuição de glóbulos brancos): infecções de repetições.

- Plaquetopenia (diminuição de plaquetas): hemorragias na gengiva, nariz, alterações de pele decorrentes da contagem de plaquetas baixas.

Como é feito o diagnóstico?

Inicia-se com a suspeita clínica, principalmente no idoso que apresenta anemia e/ ou leucopenia e/ou plaquetopenia em que não se define causas mais comuns para estes achados, como por exemplo: deficiência de vitamina B12, ácido fólico, uso de medicações, etc.

Às vezes há alguns indícios sugestivos, mas não confirmatórios, no próprio hemograma como alterações evidenciadas na células sanguineas em relação às alterações da forma, tamanho, alterações no núcleo.

Entretanto, para definição do diagnóstico é preciso a realização do mielograma, citogenética e biópsia de medula óssea.

Limites de um exame - teste diagnóstico.

Muitas vezes conversamos com os pacientes sobre os limites de detecção de um exame para um determinado diagnóstico, como também a capacidade de um exame definir como negativo uma pessoa saudável.

Este conceito é importante, pois cada exame, ou melhor, teste diagnóstico tem limites. Na teoria seria ideal haver um teste que fosse positivo detectando um determinado tipo de doença em 100% dos doentes e excluindo, como negativo, 100% das pessoas saudáveis, ou seja, não doentes. Portanto, com taxas de falso negativo e falso positivo igual a zero.

O exemplo abaixo é simplificado, entretanto ilustrativo sobre o conceito de sensibilidade e especificidade.

A ilustração abaixo tem como intenção encontrar o Wally, vamos fazer uma correlação Wally versus presença de um tumor.

Imagine que você leitor seja míope e que utilize óculos rotineiramente. Entendo que já é difícil encontrar a figura da personagem Wally com o óculos. Caso o retirasse, a capacidade de encontrar o Wally na figura diminuiria drasticamente, reduzindo assim a sensibilidade. Além disso, a capacidade de descartar a personagem do Wally quando se vê uma figura humana também seria reduzida, diminuindo a especificidade.

Portanto em todo teste diagnóstico há limites, conhecidos como sensibilidade e especificidade.

Sensibilidade é a capacidade de um teste ser positivo na presença da doença.

Especificidade é a capacidade de um teste ser negativo em indivíduos sem doença.

Assim, todos os exames laboratoriais e de imagem têm seus limites, pois há situações em que a intensidade da doença é tão diminuída que não é detectável e assim após o tratamento estas células voltam a crescer tornando-se detectáveis e assim constatando a recidiva.

O exemplo abaixo ilustra a mesma ilustração agora com maior quantidade das personagens Wally. Verifique como a sensibilidade e especificidade aumenta.