Terapia de resgate para o Linfoma Difuso de Grandes Células B

A freqüência dos Linfomas não-hogkin é alta e é estimada por volta de 60.000 novos casos. Nos EUA é o sexto tipo de câncer mais freqüente. O Linfoma difuso de Grandes Células B (LDGCB) é o subtipo de linfoma mais comum representando 30 a 35% de todos os casos.

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/04/linfoma-nao-hodgkin.html

Nos casos de LDGCB, sabemos o impacto do uso de Rituximabe associado à quimioterapia (R-CHOP). Este protocolo aumentou a resposta ao tratamento como também as taxas de sobrevidas (Vide R-CHOP e seus 10 anos).

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/10/r-chop-e-seus-10-anos.html

Entretanto, sabemos que cerca de 25% não atingem a resposta ideal durante o tratamento e que aproximadamente 35,7% dos casos que respondem completamente ao tratamento apresentam recidivas em 10 anos. Portanto a discussão sobre a terapia de resgate destes casos é fundamental.

Sabemos que o ideal, para os pacientes que suportam este tipo de tratamento, é realizar um protocolo de resgate composto por Rituximabe (caso ainda esteja indicado) associado à quimioterapia. Nos pacientes que apresentam resposta a este tratamento propomos a consolidação do tratamento com Transplante de Medula Óssea Autólogo. Entretanto, não existe consenso entre os especialistas qual seria o tratamento de resgate ideal, pois não havia estudos que comparecem estes inúmeros protocolos, como: R-ICE; R-DHAP; R-ESHAP, entre outros.

Em setembro de 2010 foi publicado o estudo Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lymphoma (CORAL) study na revista Journal of Clinical Oncology que tentou responder algumas questões. O principal objetivo do estudo foi comparar os protocolos R-ICE versus R-DHAP em relação às taxas de respostas e curvas de sobrevida.

Foram avaliados pacientes com diagnóstico principal de LDGCB que não responderam ou apresentaram recidiva após tratamento de indução (principal protocolo R-CHOP em 62% dos casos). Os pacientes precisavam estar em bom estado clínico e idade entre 18 a 65 anos. É importante ressaltar que pacientes com infiltração neurológica, com AIDS, com linfoma após transplante de órgãos sólidos foram excluídos.

Os pacientes foram distribuídos de forma aleatória com 3 ciclos a cada 21 dias com R-ICE ou R-DHAP. Os pacientes que respondiam ao tratamento de formal parcial ou completa eram encaminhados ao Transplante de medula óssea autólogo.

Foram 396 pacientes estudados e distribuídos para o protocolo R-ICE (202) e R-DHAP (194). As taxas de resposta global, consideradas como indicação para o transplante de medula óssea autólogo não foram diferentes estatisticamente entre os protocolos : 63,5% para o R-ICE e 62,8% para R-DHAP. As curvas de sobrevidas também não foram diferentes. Em relação aos eventos adversos foram constatados: diminuição da contagem de plaquetas com necessidade transfusional em 51% (R-DHAP) 35% (R-ICE) e 16% de infecções relacionadas a baixa contagem de neutrófilos.

http://hemo-blog.blogspot.com/2010/04/neutropenia-febril.html

Portanto, o estudo não evidenciou diferenças entres os protocolos de tratamaneto R-ICE ou R-DHAP em relação à eficácia. Entretanto conseguiu identificar que os pacientes com recidiva após 1 ano do tratamento, ou que apresentam até um fator de risco ou não terem  recebido rituximabe na indução evoluíram com melhores taxas de eficácia.

Referência: J Clin Oncol 28:4184-4190. © 2010

Hemograma - Diminuição na contagem de plaquetas

Não é infreqüente um paciente sem doença conhecida realizar exames de rotina e encontrar no laudo do hemograma baixa contagem de plaquetas. O texto abaixo explica os motivos para que este achado mereça ser valorizado pelo paciente.

As plaquetas circulam no sangue e são fundamentais para formação dos trombos, verdadeiros tampões que cessam o sangramento. Elas são produzidas na medula óssea a partir da célula tronco hematopoiética. Portanto baixa quantidade de plaquetas pode predispor a fenômenos hemorrágicos.

A contagem aceitável como normal é ao redor de 145.000 a 450.000 plaquetas/mm3. Entretanto é preciso saber que 2,5% da população saudável têm contagem ligeiramente inferior.Cabe ao médico fazer esta avaliação.

Existe uma situação em que não existe baixa contagem de plaquetas de forma real, mas por agregação das plaquetas no tubo da amostra coletada pode induzir aparelhos automatizados a contarem de forma equivocada. Este achado chama-se pseudoplaquetopenia e está presente em 0,1% da população de pessoas sadias. Cabe ao médico fazer o diagnóstico deste achado.

É possível encontrarmos pacientes com sintomas decorrentes da baixa contagem de plaquetas apresentando manifestações hemorrágicas ou pacientes completamente assintomáticos. Embora os pacientes sintomáticos sejam teoricamente mais graves, todas as pessoas com esta alteração encontrada no hemograma devem procurar serviço médico.

Há vários tipos de manifestações hemorrágicas decorrentes da contagem baixa de plaquetas é possível encontrarmos alguns desses sintomas como sangramento nasal, gengival, menstrual (excessivo), gastrointestinal, pele, oftálmico, etc.

Duas questões:

1) Qual a causa deste problema?

A maior importância deste tema para o leigo é que há inúmeras causas que levam a baixa contagem de plaquetas (tanto de forma leve, como acentuada). Estas causas são muito amplas podendo ser decorrentes de medicações, infecções, inflamações, doenças do fígado, doenças do sangue propriamente ditas, cânceres entre outras causas. Portanto a valorização deste achado pode antecipar o diagnóstico de inúmeras doenças, auxiliando o tratamento na maioria dos casos.

2) Qual é o risco deste problema?

Outro fator deve-se ao risco de sangramentos espontâneos, estudos demonstram que contagem de plaquetas menores que 20.000/mm3 pode predispor a sangramentos independentes de qualquer trauma e que estes sangramentos espontâneos podem ser fatais dependo da sua localização e intensidade da hemorragia. Portanto caso você encontre este achado laboratorial (contagem de plaquetas < 20.000/mm3) com ou sem sintoma entre em contato com o seu médico imediatamente, caso não consiga contato procure um pronto-socorro, pois estas situações necessitam de avaliação médica precoce.

Recidiva - Quando suspeitar?

Nos Linfomas, não é infreqüente a constatação da recidiva. Este fenômeno indesejado varia conforme o tipo do Linfoma, como também conforme outros fatores de risco encontrados no diagnóstico.

A preocupação sobre este tema é relevante, sendo justificável um dos assuntos de maior interesse na enquente do blog.

Assim, suspeitamos da recidiva quando o paciente apresenta sintomas relacionados à doença, ou quando surgem alterações nos exames de imagem ou laboratoriais. Devido a este fato e os efeitos colaterais tardios da quimioterapia e da radioterapia seguimos os pacientes com Linfoma por longo tempo, mesmo sem evidencia de doença. Não existe um consenso sobre a periodicidade de consultas para checar estes eventos.

Portanto, é preciso que o paciente saiba quais são alguns dos sintomas sugestivos de recidiva.

- Febre, geralmente ocorre no final do dia e não se encontra causa infecciosa que explique este sintoma.

- Suor excessivo principalmente à noite, sem causa definida.

- Emagrecimento inexplicável.

- Fraqueza, apatia, sem causa definida.

- Coceira pelo corpo sem causa explicada.

- Surgimento de ínguas.(http://hemo-blog.blogspot.com/2010/10/inguas.html)

- Outros sintomas relacionados aos locais onde ressurgem tumores, como por exemplo: falta de ar, dor de cabeça, alteração do ritmo intestinal, dor abdominal, inchaço nas pernas, ou numa única perna, entre outros.

Com isso, na presença destes sintomas retorne ao seu médico o mais precoce possível. Não espere o retorno agendado! Antecipe-se!

O diagnóstico da recidiva feito pelo médico não é simples, geralmente é necessário exames de imagem e nova biópsia de uma lesão suspeita, pois existem outras doenças que simulam linfoma, como infecções ou outros tipos de câncer.

R-CHOP e seus 10 anos...

Respondo aos visitantes o assunto de maior interesse até o momento, conforme a enquete ao lado sobre taxas de respostas e recidivas sobre o Linfoma Difuso de Grandes Células B

Foi publicado em 23 de setembro de 2010 na revista Blood Journal, uma das revistas de maior impacto na literatura médica, os resultados do seguimento de 10 anos do estudo multicêntrico organizado pelo Professor Bertrand Coiffier, radicado na França.

O estudo LNH-98.5 foi o primeiro estudo que comparou o tratamento CHOP versus o tratamento CHOP com Rituximab (R-CHOP) nos pacientes com idade entre 60 a 80 anos com diagnóstico de Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) – o subtipo mais freqüente de Linfoma não-Hodgkin.

Os primeiros resultados deste estudo foram publicados em 2002 na revista The New England Journal of Medicine e impactaram a conduta terapêutica em relação à esta doença.

Após 10 anos de seguimento desta pesquisa alguns resultados tornam-se extremamente importantes frente às expectativas dos pacientes, com este tipo de doença e esta faixa etária (60 a 80 anos).

Primeiramente, é fundamental caracterizar o perfil do paciente analisado. De forma simplificada, foram analisadas pessoas com LDGCB que consentiram de forma ética participar desta pesquisa com idade entre 60 a 80 anos, com doença não localizada e com estado clínico entre bom a razoável. Estas pessoas não tinham AIDS, Hepatites, como também não poderiam ter histórico de outros tipos de câncer e infiltração do linfoma no sistema nervoso central.

Estas pessoas foram separadas entre grupos de tratamento que receberiam quimioterapia exclusiva 8 ciclos de CHOP a cada 21 dias, tratamento padrão da época, versus R-CHOP (8 ciclos a cada 21 dias). Foram incluídas 197 pessoas para o protocolo CHOP e 202 para R-CHOP.

Assim, os resultados do R-CHOP demonstraram que 75% atingiram resposta completa ou completa não confirmada, alvo almejado para o tratamento de indução. A mortalidade decorrente do tratamento foi de 13%, de outro câncer 9% e de outras doenças não decorrente do linfoma ou do seu tratamento de 21% em 10 anos de seguimento. A taxa de recaída da doença, ou seja, o percentual de pacientes que atingiram resposta completa e completa não confirmada que apresentaram recidiva foi de 35,7% em 10 anos, ou seja 64,3% mantiveram resposta com os oito ciclos de R-CHOP.

Estes resultados ainda foram melhores nos pacientes que apresentavam bom fatores prognósticos.

Entendo que estes resultados merecem ser interpretados com entusiasmo, pois de fato impactaram no tempo e qualidade de vida dos pacientes, como também devem ser entendidos com certas ressalvas. Primeiramente, os pacientes que foram analisados eram pessoas consideradas idosas e assim 10 anos de vida para um paciente de 70 anos geram oportunidades de novas doenças e risco de óbito por outras causas maior que para um jovem. Não foi estudado o papel da radioterapia, terapia a qual sabemos que em certas situações nos auxilia. Além disto, é fundamental compreender o grupo restrito de pacientes que participaram e os critérios rigorosos de inclusão e exclusão.

Portanto, embora seja notório que o estudo LNH 98.5 obteve resultados expressivos com R-CHOP, há muito que melhorar com avanço de estudos moleculares e terapias alvos. Atualmente é entendido que o Linfoma Difuso de Grandes Células B é um conjunto heterogêneo de doenças que precisa ser cada vez mais detalhado para que possamos elaborar terapias mais especificas e eficazes.

Referência:

1- Blood 2010 116(12): 2040-2045

Ínguas

Íngua é um termo popular para denominar nódulos que surgem no pescoço, axilas e virilha. O termo científico utilizado é linfonodomegalia, ou seja, aumento no tamanho do linfonodo. Os linfonodos são pequenos nódulos existentes em nosso organismo pertencentes ao sistema linfático que drenam regiões anatômicas. Assim, por exemplo: as axilas drenam a linfa oriunda da mama, tórax, braço e região do pescoço, qualquer processo inflamatório, infeccioso ou canceroso destas regiões podem aumentar os linfonodos axilares, formando a íngua na axila.

Existem linfonodos periféricos aqueles que quando aumentam conseguimos notar facilmente como no pescoço, nas axilas, nos cotovelos e nas virilhas, como também outros que só notamos seus tamanhos aumentados por exames de imagem como tomografia. Estes se encontram no mediastino (dentro do tórax) e no abdome.

Como o objetivo é discutir as ínguas encontradas pelo paciente, abordarei apenas as ínguas no pescoço, axilas, cotovelos e nas virilhas. Estes achados podem ser decorrentes de infecções, ou inflamações, medicações ou câncer.

Algumas doenças infecciosas podem promover ínguas como: Mononucleose, Citomegalovirose, HIV, Toxoplasmose, Tuberculose, entre outras.

Medicações como: alopurinol, Atenolol, Captopril Carbamazepina Cefalosporinas, Hidralazina, Penicilinas, Fenitoína, Pirimetamina, quinidina, sulfonamidas, ouro, também podem promover ínguas.

Em relação ao câncer: linfomas e outros tumores podem apresentar ínguas

É considerado aumento do linfonodo quando este tem no seu maior eixo mais de 1 cm de diâmetro. Ele pode ser doloroso ou indolor, apresentar calor, vermelhidão, ser móvel ou imóvel.

As ínguas podem ser localizadas ou generalizadas e merecem ser investigadas por um médico.

Portanto, cabe o médico salientar e diferenciar ínguas secundárias às doenças benignas e malignas o atraso e a não valorização do paciente frente a este achado pode promover atrasos ao diagnóstico. Assim, caso tenha íngua procure o médico para esta investigação.